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L'ENFANT AU FONCTIONNEMENT DE TYPE BORDERLINE - Analyse d'un cas clinique et diagnostic différentiel avec le TDAH et le TOP - apports et limites du bilan neuropsuchologique et des TCC par Alexandra Milazzo et Alexandra Maillard (enfance et psy n°91, www.editions-eres.com, publié en février 2022) . Editions Eres.


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LA PHOBIE SOCIALE publié le 20 mars 2016 (màj août 2022)

Qu’est-ce que c’est ?

La phobie sociale (PS), ou trouble d’anxiété sociale, est caractérisée essentiellement par une peur marquée et persistante des situations sociales (par ex., réunions, repas de groupe, etc.) ou de performance (par ex., exposés oraux, entrevues d’embauche, etc.) durant lesquelles la personne est en contact avec des gens non familiers et/ou est exposée à l’observation d’autrui.​

La personne craint alors d’agir de façon embarrassante ou humiliante et est préoccupée par le jugement des autres (par ex., crainte que quelqu’un la juge comme anxieuse, faible, «folle», stupide, crainte que les autres remarquent qu’elle rougit, que ses mains ou sa voix tremblent, etc.).

Quand et comment ce trouble apparaît-il généralement?

Il semble que la PS a typiquement un début entre 10 et 20 ans faisant parfois suite à une timidité durant l'enfance. Par ailleurs, certains individus font état d'un début très tôt dans l'enfance. Le début peut également suivre de manière abrupte une expérience stressante ou humiliante ou bien peut être insidieux. Enfin, lorsque la PS n’est pas traitée, celle-ci peut durer pendant de nombreuses années et ce, de façon chronique. En l’absence de prise en charge, la PS à même tendance à s’amplifier, ainsi des situations qui autrefois pouvaient être affrontée avec quelques difficultés (anxiété manifestée par des maux de ventre, des nausées, la sensation profonde d’être ridicule ou d’être « bloqué » et que tout le monde peut voir son malaise, …) sont de plus en plus évitées.

L’évitement peut être évident pour le sujet qui reconnait ne pas faire les choses car il en à peur ou cet évitement peut être « subtil ». Dans le cas de l’évitement subtil, la personne ne fait pas les choses pour des raisons diverses sans reconnaitre qu’en réalité c’est à cause de cette peur (ne pas faire ou assister à des soirées ou de repas de famille car il n’en a pas le temps ou n’aimes pas cela, ne pas aller à un rendez-vous à cause de problèmes de douleurs ou de sensations corporelles qui passent dès que le rendez-vous est annulé…)

Ces évitements peuvent représenter un certain confort sur le moment, ils permettent de réduire l’anxiété à l’idée de faire les choses mais sur le terme ils augmentent cette anxiété. En effet, la personne atteinte de PS a tendance à être anxieuse avant de faire les choses, pendant qu’elle les fait et après. Le fait d’éviter les choses va réduire l’angoisse du « pendant » mais augmenter l’angoisse du « avant » de faire les choses.

Existe-t-il certaines caractéristiques particulières à la PS liées à la culture et à l’âge?

Il semble que la présentation clinique et la gêne associée à la PS, peuvent différer selon les cultures compte tenu de certaines exigences sociales. Par exemple, dans certaines cultures asiatiques, les sujets présentant une PS peuvent développer des peurs persistantes et excessives d’offenser les autres dans des situations sociales plutôt que la peur d’être gênés proprement dite. En ce qui a trait à l’âge, la phobie sociale peut également être observée chez les enfants et peut être accompagnée par exemple, de pleurs, d’accès de colère, de réaction de figement et voir même de mutisme.

Quels pensées, comportements et/ou émotions peuvent être associés et/ou observés chez une personne aux prises avec une PS?

Lorsque les individus aux prises avec une PS s’exposent à la situation sociale ou de performance redoutée, cela provoque presque automatiquement des symptômes physiques d’anxiété chez ceux-ci (par ex., palpitations, tremblements, transpiration, gêne gastro-intestinale, tension musculaire, rougissement, confusion, etc.). De plus, il semble que les adultes présentant une PS reconnaissent le caractère excessif ou irraisonnable de leur peur. Par ailleurs, les personnes souffrant d’une PS évitent généralement de s’exposer aux situations sociales et/ou de performance qu’elles redoutent et/ou les fuient et/ou s’y exposent avec une détresse intense (par ex., évitent de manger, boire ou écrire en public par crainte que les autres voient leurs mains trembler, évite de prendre la parole lors de réunions au travail, fuient les rencontres sociales où ils ont à parler d’eux mêmes, etc.).

Il est également à noter que les caractéristiques habituellement associées à la PS sont : l’hypersensibilité à la critique, à une évaluation négative ou au rejet, des difficultés à manifester de l'assurance, une faible estime de soi ou des sentiments d'infériorité. De plus, il n’est pas rare d’observer chez une personne présentant une PS, de mauvaises compétences sociales (par ex., un mauvais contact visuel) ou des signes observables d'anxiété (par ex., des tremblements, une voix mal assurée, etc.). Les personnes PS souffrent généralement d’un trouble de la régulation émotionnelle faisant qu’ils ont plus de symptômes d’anxiété que la population générale lors des situations sociales. De plus, les études ont rapporté une tendance à se concentrer davantage sur ses symptômes physiques et sur ce que pourrait penser autrui d’eux lorsque les PS sont en situation d’interaction sociale au lieu de se concentrer sur les échanges avec autrui en eux même.

Ces manifestations s’accompagnent généralement de pensées qui surviennent automatiquement à l’esprit du sujet et qui vont avoir tendance à renforcer leur volonté d’éviter les situations redoutées. Ainsi avant d’entrer dans la situation (sociale ou de performance), la personne peut se dire qu’elle n’est pas à la hauteur, qu’elle est trop nerveuse et que cela va se voir, qu’elle va passer pour une idiote car elle ne sait pas quoi dire ou que ce qu’elle va dire sera inintéressant, que les autre vont la juger négativement et que va se sentir honteuse, etc. Ces pensées vont avoir tendance à faire éviter la situation aux personnes. Dans la catégorie des PS dite « confrontants » les pensées diffèrent légèrement notamment dans le « avant » où la personne va avoir tendance à se dire « aller, on va ! », de toute façon tu n’as pas le choix, il faut y aller ». Les poussant à affronter la situation malgré un stress très important.

Pendant la situation si la personne réussit à y entrer, elle peut avoir tendance à se dire qu’elle est nulle, inintéressante, qu’elle transpire, tremble ou qu’elle est boquée que cela se voit et qu’elle à l’air idiote, que les autres la jugent mal et vont la rejeter, etc.

Après la situation la personne va avoir tendance à revenir négativement sur sa performance en se disant qu’elle s’est comportée de manière humiliante et qu’elle a été nulle, etc.

Le fait d’éviter la situation va donc augmenter les pensées d’ « avant » la situation faisant que les situations redoutées seront de plus en plus terrifiantes et de plus en plus évitées. Cependant, le fait de se confronter aux situations de manière « sauvage » n’est pas plus bénéfique ! La personne va ressentir une anxiété très forte pendant cette confrontation qui ne diminueras pas et qui va s’amplifier au fil des confrontations. Ainsi un jour l’anxiété sera trop forte et la personne va expérimenter une sorte de « burn out » qui fera qu’elle ne pourra plus se confronter du tout aux situations voir développer une dépression.

Enfin, les individus aux prises avec une PS ont fréquemment un réseau social réduit et ils sont moins enclins à se marier. Dans les cas les plus sévères, les individus peuvent même abandonner leurs études, être sans emploi et ne pas chercher de travail du fait de leurs difficultés lors des entretiens d'embauche. Ils peuvent également être sans amis ou bien se raccrocher à des relations peu satisfaisantes, s'abstenir complètement de sortir avec une femme (ou un homme) ou faire le choix d’habiter avec leur famille d'origine.

Est-ce qu’une personne présentant certains symptômes précédemment indiqués souffre nécessairement de PS?

Non. Il est à noter qu’afin d’établir un diagnostic de PS proprement dite, il faut observer la présence d’une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers, la crainte d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante, que l’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété, la reconnaissance du caractère excessif ou irraisonné de la peur ainsi que la présence d’une souffrance cliniquement significative et/ou de problèmes dans le fonctionnement social et/ou personnel de la personne. Certes, afin de poser un diagnostic de PS, la présence des divers éléments précédemment mentionnés ne doivent pas être expliqués par la présence d’un autre trouble ou d’une affection médicale.

Cette peur peut-être généralisée à l’ensemble des situations sociales et de performance ou retreinte à certaines situations tel qu’un exposé oral ou se manifester uniquement face à certaines personnes (sexe opposé, figures d’autorités, etc).

De quelle façon les professionnels de la santé mentale diagnostiquent-ils la PS chez un individu?

Lors d’entrevues cliniques et à l’aide de différents outils d’évaluation (questionnaires, grilles, etc.), les professionnels de la santé sont généralement en mesure de diagnostiquer un individu aux prises avec une PS. À cet effet, les médecins, les psychiatres et les psychologues sont les uniques professionnels pouvant émettre un diagnostic.

Combien d’individus sont aux prises avec une PS dans la population?

Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale font état d'une prévalence à vie de la PS variant de 3 à 13 %. La plupart des individus présentant ce trouble ont peur de parler en public alors qu'un peu moins de la moitié ont peur de parler à des inconnus ou de rencontrer de nouvelles personnes. En ce qui relève des peurs de performance (par ex., manger, boire ou écrire en public, exposé oraux) celles-ci semblent être moins fréquentes. Enfin, dans les services cliniques, la grande majorité des personnes aux prises avec une PS ont peur de plus d'un type de situations sociales. Il est à noter que la PS constitue rarement le motif d'une hospitalisation puisque les personnes associent fréquemment ce trouble à un trait non modifiable de la personnalité d’autant plus que ce problème est généralement présent depuis l’enfance (« j’ai toujours été timide… »). 

Existe-t-il certaines différences entre hommes et femmes en ce qui a trait à la PS?

Dans la plupart des populations cliniques, les femmes et les hommes semblent être représentés de façon égale ou bien, la majorité des sujets sont des hommes.

Une personne aux prises avec une PS peut-elle s’en sortir?

La littérature scientifique a démontré qu’il est possible pour un individu aux prises avec une PS de diminuer significativement ses symptômes et retrouver un fonctionnement social, personnel et interpersonnel satisfaisant. Par ailleurs, les traitements généralement utilisés et recommandés dans le cas de la PS sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle ou de groupe ainsi que la pharmacothérapie. L’aide professionnelle devient importante lorsqu’une personne présentant des symptômes de PS voit son fonctionnement général affecté et/ou qu’une souffrance significative y est associée.

Que faire dans le cas où une personne semble être ou est aux prises avec une PS?

Dans le cas où une personne semble être ou est aux prises avec une PS, il importe de lui suggérer de consulter. Il est également important de s’informez sur cette problématique et de ne pas hésitez à demander de l’aide au besoin.

En quoi consiste la thérapie cognitivo-comportementale pour la PS et est-elle efficace?

La thérapie cognitivo-comportementale de la PS consiste principalement à favoriser des comportements d’approche, à développer les habiletés sociales de communication et d’affirmation de soi ainsi que de gestion des réactions anxieuses excessives et à corriger les façons irréalistes de penser de la personne. Il est à noter que des thérapies individuelles et de groupe sont offertes pour ce trouble. À l’heure actuelle, il semble que les psychothérapies de groupe d’approche comportementale représentent un moyen efficace pour aider les personnes présentant une PS. Cependant, la thérapie de groupe si elle n’est pas possible peut se substituer par des jeux de rôle et divers exercices à réaliser entre les séances. Les exercices entre les séances sont fondamentaux à l’acquisition et au bon maintien des éléments appris durant les séances, ils doivent être quotidiens.

L’objectif final n’est pas de réduire à néant les émotions associées aux situations sociales mais d’apprendre aux patients à les accepter que ces émotions n’aient plus le dessus sur le comportement des patients et qu’ils puissent vivre la vie qu’ils souhaitent malgré elles. Il s’agit ici de s’accepter avec ses qualités et ses défauts et de pouvoir évoluer dans la société et pouvoir agir comme il est souhaité auprès des personnes que la personne à choisi de côtoyer.

Quelles sont les techniques utilisées dans la thérapie cognitivo-comportementale pour la phobie sociale?

La psychoéducation :

La psychoéducation consiste à fournir de l’information à la personne aux prises avec une PS, sur ses réactions anxieuses, l’origine de ses symptômes ainsi que les facteurs explicatifs de sa PS.

La psychoéducation est transmise par des documents explicatifs comme celui-présent et est également divulgué par le thérapeute tout au long de la thérapie. Le thérapeute peut également conseiller plusieurs lectures aux patients pour l’aider à comprendre et à faire face à ses troubles. Il est fortement déconseillé de faire ses recherches seul sur internet où peuvent circuler de bonnes informations mais également des informations très alarmistes et mal documentées.

Entraînement aux habiletés sociales :

L’entraînement aux habiletés sociales représente un ensemble de techniques utilisées pour apprendre aux personnes présentant une PS des comportements sociaux efficaces. Par exemple, il peut y avoir présentation d’informations sur diverses techniques d’affirmation de soi et pratique de celles-ci au moyen de jeux de rôles. Enfin, il est également suggéré d’exercer les habiletés sociales apprises lors de véritables situations sociales anxiogènes entre les rencontres de thérapie (exercices quotidiens).

L’exposition graduée en imagination et in vivo :

La composante essentielle du traitement de la PS est l’exposition (in vivo et en imagination). Cette intervention consiste pour la personne aux prises avec une PS à confronter son anxiété en s’exposant, de manière répétée, aux images mentales, personnes et/ou situations sociales qui lui font peur pour qu’elle s’habitue et par le fait même, diminue l’anxiété y étant associée. Le principe de l’exposition est que la personne ressente de moins en moins d’émotions négatives en situation sociale et qu’elles aient un meilleur ressenti vis-à-vis de ces situations. Grâce à ces expositions répétées, la personne va apprendre à ne plus appréhender avant la situation, se sentir mieux pendant la situation et avoir une meilleure appréciation de la situation après.

La correction cognitive (ou restructuration cognitive):

Une autre technique fréquemment utilisée dans le cadre de la thérapie cognitivo-comportementale de la PS est la restructuration (ou correction) cognitive. Cette intervention consiste à identifier et ensuite à modifier les pensées et appréhensions dysfonctionnelles (par ex., peur du jugement négatif des autres, croyance que leurs performances sont inférieures ou inadéquates, etc.) causant et maintenant l’anxiété sociale de la personne en lui donnant de l’information, en la questionnant et en la confrontant à des évidences objectives de la réalité.

En association avec l’exposition, la restructuration cognitive) permet une meilleur appréciation de l’avant/pendant/après des situations en ayant moins de pensées anxiogène ou faisant en sorte que ces pensées aient moins d’emprise sur la vie de la personne. La restructuration cognitive permet d’une part d’avoir un point de vue plus réaliste sur les choses et l’exposition de vérifier la véracité de ce point de vue.

La méditation et la relaxation :

Ces méthodes permettent aux personnes PS un meilleur bien être général, ces méthodes sont également reconnues pour faire baisser l’anxiété de façon très importante et ainsi peuvent être utilisé durant les situations sociales ou de performance difficiles afin de mieux les vivres.

Alexandra Maillard.

source : D'après site de l’institut universitaire en santé mentale de Montréal

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